• Ja, ik schrijf me in bij Nationale Apotheek Apeldoorn

  • Persoonlijke gegevens

  • Geboortedatum*
     - -
  • Format: +31(0)0 00 00 00 00.
  • Bezorging op een ander adres? Vul hieronder het afwijkend bezorgadres in.*

  • Mijn zorgverlener

  • Toestemmingen

  • Ik geef Nationale Apotheek Apeldoorn toestemming om mijn laboratoriumuitslagen op te vragen.*
  • Ik geef Nationale Apotheek Apeldoorn toestemming om mijn recepten die automatisch herhaald kunnen worden periodiek te blijven leveren, tot ik of mijn arts dit stop zet.*
  • Ik geef Nationale Apotheek Apeldoorn toestemming om als er kosten voor mijn rekening zijn deze via automatische incasso van mijn bankrekening af te schrijven.*

  • Om jouw medicatiegebruik goed te bewaken moeten we jouw medische gegevens kunnen bekijken. Dat doen wij via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Via dit schakelpunt maken wij de gegevens die wij van jou hebben ook beschikbaar voor andere zorgverleners die hiervoor jouw toestemming hebben gekregen.

  • Ik ga akkoord met het delen van medische gegevens via het Landelijke Schakelpunt (LSP).*

  • Zonder toestemming voor het gebruik van het LSP is het niet mogelijk onze diensten en producten af te nemen.

    Wij hebben een beroepsgeheim. Wij dragen medicatiegegevens alleen volgens een strikt protocol over via het LSP. Meer informatie over het LSP vind je op www.volgjezorg.nl. Je leest hier ook hoe je kunt zien wie je toestemming hebt gegeven. En hoe je iemand toestemming kunt geven.

  • Geen betaling meer vergeten

  • Kies voor het gemak van een automatische incasso. Je vergeet nooit meer een rekening van ons te betalen.


    Via dit formulier geef je Nationale Apotheek Apeldoorn toestemming om facturen
    automatisch af te schrijven van je rekening. Wij schrijven rond de 25e van de maand het factuurbedrag van de maand ervoor af. Je ontvangt nog altijd een officiële factuur van ons. Deze is voor je eigen administratie.

    Met een automatische incasso hou je zeggenschap. Binnen 8 weken kun je het
    afgeschreven bedrag laten terugboeken. Intrekken van de machtiging is snel en simpel geregeld via een mailtje naar info@apeldoorn.nationale-apotheek.nl.
    Heb je vragen? Wij zijn er voor je via info@apeldoorn.nationale-apotheek.nl of bel naar 055 521 61 17.

    Doorlopende SEPA incassomachtiging
    Ik (ondergetekende) geef via dit formulier toestemming aan Nationale Apotheek
    Apeldoorn om incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn
    rekening af te schrijven en aan mijn bank om bedragen van mijn rekening af te schrijven.

  • Geboortedatum*
     - -
  • Format: +31(0)0 00 00 00 00.
  • Datum*
     - -

  • Bezorgopties

  • Om jouw medicijnen zo duurzaam mogelijk te leveren, hanteert Nationale Apotheek Apeldoorn de volgende werkwijze:
    1. Je haalt je medicijnen op in de afhaalautomaat met een code die je per sms of e-mail ontvangt.
    2. Passen je medicijnen niet in de afhaalautomaat of is er sprake van medische noodzaak? Dan krijg je je medicijnen gratis thuisbezorgd.

  • Ik geef Nationale Apotheek Apeldoorn toestemming om mijn medicatie, zo mogelijk, te leveren in de afhaalautomaat. Ik ontvang een toegangscode per sms of e-mail.*
  • Ik geef Nationale Apotheek Apeldoorn toestemming om mijn medicatie, zo mogelijk, te leveren in de brievenbus.*
  • Ik geef Nationale Apotheek Apeldoorn toestemming om mijn medicatie, zo mogelijk, te leveren bij de buren.*

  • Veiligheid en voorwaarden

  • Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacyverklaring van Nationale Apotheek Apeldoorn.*

  • Zonder akkoord te gaan met de algemene voorwaarden en privacyverklaring van Nationale Apotheek Apeldoorn is het helaas niet mogelijk onze diensten en producten af te nemen. De inschrijving kan hierdoor niet worden afgerond.

  • Algemene voorwaarden
    Privacyverklaring

  • Should be Empty: