• ja, ik schrijf me in bij APPO

    Vul uw persoonlijke gegevens in via deze beveiligde online intake

  • Nationale Apotheek heeft de leveringen van PrEP overgenomen van APPO.

    Lees hier meer.

  • Mijn persoonlijke gegevens

  •  - -

  • Mijn contactgegevens

  • Mijn zorgverlener

  • Ik geef APPO toestemming:

  • Zie www.volgjezorg.nl/het-lsp als u wilt weten hoe het Landelijk Schakelpunt werkt.

  • Zie www.appo.nl/apotheek/herhaalservice als u wilt weten hoe onze automatische herhaalservice precies werkt.

  •  

    De algemene voorwaarden en privacyverklaring van APPO kunt u hier nalezen.

  • Geen betaling meer vergeten (APPO Roosendaal)

    Kies voor het gemak van een automatische incasso. U vergeet nooit meer een rekening van ons te betalen.

    Via dit formulier geeft u APPO Roosendaal toestemming om facturen automatisch
    af te schrijven van je rekening. Wij schrijven rond de 25e van de maand het factuurbedrag van de maand ervoor af. U ontvangt nog altijd een officiële factuur van ons. Deze is voor uw eigen administratie.

    Met een automatische incasso houdt u zeggenschap. Binnen 8 weken kunt u het
    afgeschreven bedrag laten terugboeken. Intrekken van de machtiging is snel en simpel geregeld via een mailtje naar info@roosendaal.appo.nl.

    Heeft u vragen? Wij zijn er voor u via info@roosendaal.appo.nl of 085 902 38 80.
    Of kijk op roosendaal.appo.nl.

    Doorlopende SEPA incassomachtiging
    Ik (ondergetekende) geef via dit formulier toestemming aan APPO Roosendaal om
    incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven en aan mijn bank om bedragen van mijn rekening af te schrijven.

  • Geen betaling meer vergeten (APPO Klazienaveen)

    Kies voor het gemak van een automatische incasso. U vergeet nooit meer een rekening van ons te betalen.

    Via dit formulier geeft u APPO Klazienaveen toestemming om facturen automatisch
    af te schrijven van uw rekening. Wij schrijven rond de 25e van de maand het factuurbedrag van de maand ervoor af. U ontvangt nog altijd een officiële factuur van ons. Deze is voor uw eigen administratie.

    Met een automatische incasso houdt u zeggenschap. Binnen 8 weken kunt u het
    afgeschreven bedrag laten terugboeken. Intrekken van de machtiging is snel en simpel geregeld via een mailtje naar info@klazienaveen.appo.nl.

    Heeft u vragen? Wij zijn er voor u via info@klazienaveen.appo.nl of 0591 564 884. Of kijk op klazienaveen.appo.nl.

    Doorlopende SEPA incassomachtiging
    Ik (ondergetekende) geef via dit formulier toestemming aan APPO Klazienaveen om incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven en aan mijn bank om bedragen van mijn rekening af te schrijven.

  • Geen betaling meer vergeten (APPO Erica)

    Kies voor het gemak van een automatische incasso. Je vergeet nooit meer een rekening van ons te betalen.

    Via dit formulier geeft u APPO Erica toestemming om facturen automatisch
    af te schrijven van uw rekening. Wij schrijven rond de 25e van de maand het factuurbedrag van de maand ervoor af. U ontvangt nog altijd een officiële factuur van ons. Deze is voor uw eigen administratie.

    Met een automatische incasso houdt u zeggenschap. Binnen 8 weken kunt u het
    afgeschreven bedrag laten terugboeken. Intrekken van de machtiging is snel en simpel geregeld via een mailtje naar info@erica.appo.nl.

    Heeft u vragen? Wij zijn er voor u via info@erica.appo.nl of 0591 302 971. Of kijk op erica.appo.nl.

    Doorlopende SEPA incassomachtiging
    Ik (ondergetekende) geef via dit formulier toestemming aan APPO Erica om
    incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven en aan mijn bank om bedragen van mijn rekening af te schrijven.

  •  - -
  •  - -
  • Clear

  • Let op, de tijd die u aangeeft is een indicatie waarop u gebeld kunt worden. Wij proberen deze tijd zo goed mogelijk aan te houden. Het kan wel eens voorkomen dat we hiervan moeten afwijken i.v.m. drukte.

  •  
  • Should be Empty: